Coordinación y continuidad de la atención

La transición de la atención está diseñada para ayudar a asegurar la coordinación y la continuidad de la atención a medida que los pacientes son transferidos entre lugares o entre diferentes niveles de atención, para reducir el índice de rehospitalizaciones y visitas al Departamento de Emergencias.

Beneficios

La transición de la atención brinda entrenamiento para ayudar a nuestros pacientes y a sus familias a comprender las condiciones del paciente, a articular de manera efectiva sus preferencias y a habilitar el autocontrol y la planificación de la atención.

Cómo funciona

Un coordinador de transición de la atención evaluará los registros médicos de un paciente para determinar los factores de riesgo que podrían poner a ese paciente en un alto riesgo de rehospitalización. Si un paciente se encuentra en riesgo alto, el coordinador lo visitará durante su hospitalización y realizará una evaluación para verificar los antecedentes de salud e identificar las necesidades posteriores al alta.

Identificar las necesidades

Durante la evaluación por parte de un coordinador de transición de la atención de TMC, se le harán preguntas a los pacientes sobre los siguientes temas:

  • Medicamentos: revisión y confirmación de listas de medicamentos, e identificación de los medicamentos de alto riesgo
  • Afecciones médicas: conversación sobre los antecedentes de salud
  • Apoyo del paciente: identificar cualquier apoyo social en el hogar para ayudar con la atención del paciente luego del alta y confirmar que se ha establecido una relación con un  proveedor de atención médica o un médico de atención primaria
  • Salud física/mental: evaluación de cualquier limitación de salud física y/o mental
  • Conocimiento sobre salud: evaluación del conocimiento del paciente sobre sus condiciones médicas específicas
  • Hospitalizaciones anteriores: revisión del historial de hospitalizaciones o visitas al Departamento de Emergencias dentro de los últimos seis meses de la hospitalización actual

Qué esperar

  • El personal de TMC programará una cita de seguimiento para usted con su proveedor de atención primaria
  • Los pacientes recibirán un llamado telefónico de seguimiento para verificar que han llegado a casa sin problemas y que sus necesidades de atención médica se cumplen

Factores de riesgo

  • 65 años de edad y más
  • Insuficiencia cardíaca congestiva (CHF) 
  • Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) 
  • Ataque cardíaco (infarto agudo de miocardio)
  • Accidente cerebrovascular
  • Neumonía
  • Sepsis
  • Hospitalizaciones anteriores y/o visitas al Departamento de Emergencias dentro de los últimos seis meses de la hospitalización actual

Para más información, póngase en contacto con el coordinador de transición de la atención de TMC al 903-416-4546.